Avgjørende faktorer i forhold til prosessen med å koordinere tilbudet.

• Det er enighet om at brukermedvirkning er sentralt.

Bruker føler seg sett, hørt og respektert. Alle parter - bruker og tjenesteytere, arbeider mot felles mål; de målene som brukeren ser som viktige for opplevelse av livskvalitet og mening. Bruker blir informert, gis kunnskap og oppmuntring, og får oppgaver og ansvar tilpasset sin situasjon. Evaluering og oppfølging skjer i den takt som er riktig i forhold til bruker. Arbeidet preges av gjensidig tillit, og brukers opplevelse av egen kontroll og trygghet styrkes.(1,2,3,4) Forskning har vist at brukerne opplever det å delta i arbeidet med egen individuelle plan positivt hvis relasjonen til koordinator er god - og motsatt.

• Individuelle planer oppleves som nyttige for brukere og ansatte.

Begge parter opplever at individuell plan fremmer helhet og samhandling i tjenestetilbudet, og reduserer unødvendig dobbeltarbeid og rot. Dette skjer gjennom en tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver for bruker / pårørende, koordinatorer, andre relevante aktører og eventuell ansvarsgruppe.

• Prosessen er tydelig beskrevet og tilpasningsdyktig.

Det er utviklet metoder, prosedyrer og rutiner for arbeidet med individuelle planer, som er tilgjengelig for koordinatorer og brukere. Disse tilpasses utvikling / endringer som gjøres i kommuner og sykehus. Det er lagt til rette for å fange opp systemproblemer og gjøre noe med disse.

• Det er utarbeidet systemer for å måle og dokumentere utviklingen.

Eksempler på dette kan være at man registrerer antall planer og måler tilfredshet hos brukere og pårørende, samt i hvilken grad koordinatorene følger den beskrevne arbeidsprosessen. Målingene blir systematisert og kommunisert til lederne, de ansatte og brukerne. Man iverksetter eventuelle forbedringstiltak ut fra dette.

Avgjørende faktorer i forhold til koordinatorer og ledere

• Opplæring og veiledning av ansatte.

Koordinatorer, brukere og andre relevante aktører får opplæring i prosessen med å koordinere tilbudet. Forskning og erfaring viser at opplæringen bør være felles på tvers av nivå, sektorer og etater. Den bør også kombineres med veiledning i grupper på tvers av faggrupper, nivå osv. Kulturen i virksomhetene må ha fokus på endringsvillighet hos både ledere og medarbeidere. Det kan være verdifullt å trekke inn faglig prosesstøtte utenfra.

• Det er enighet om at individuelle planer er nødvendige.

Koordineringsarbeidet må sees som viktig og ikke som tilleggsarbeid for spesielt interesserte medarbeidere. Det er en felles forståelse hos ledere og ansatte at det krever tid og ressurser å integrere arbeid med individuelle planer i systemene, og at det er behov for planer som sikrer at endringene blir varige.

• Toppledelsens engasjement.

Det er tydelig forankring i den øverste politiske, administrative og faglige ledelse. Den øverste ledelsen gir legitimitet, tid, rom og ressurser til arbeidet med individuelle planer, og definerer hvilke etater koordinatorene skal komme fra. Toppledelsen er premissleverandører for samarbeid på tvers av etater i kommunen, NAV, sykehus med flere. Ledelsen legger på plass strukturen på systemnivå, for eksempel prosedyrer, verktøy, samt opplæring og veiledning.

• Faglederes engasjement.

Koordinatorenes ledere setter arbeid med individuell plan på dagsorden. De involverer seg i koordinatorenes arbeid ved å vise interesse, oppmuntre og sette av tid til koordineringsarbeidet, samt til opplæring og veiledning. De drøfter arbeidet med koordinatorene og etterspør evalueringer. Faglederne har også et viktig ansvar for å identifisere brukere som har behov for individuelle planer.

Avgjørende faktorer i forhold til organisasjonen

• Individuelle planer er i tråd med verdigrunnlaget og strategiske mål i organisasjonen.

Sentrale verdier er respekt for brukerne og brukermedvirkning. Organisasjonens verdigrunnlag og strategiske mål understøtter arbeidet med individuelle planer og er forankret i hele organisasjonen. Arbeidet er beskrevet i virksomhetsplaner.

• Det er utviklet en infrastruktur som understøtter og opprettholder arbeidet med individuelle planer.

Det finnes èn ansvarlig tilrettelegger / person på kommunenivå og en på sykehus. Denne har ansvar for å rekruttere koordinatorer i samarbeid med lederne og ha daglig oversikt over behovet for individuelle planer og det arbeidet som gjøres. Personen har også et viktig ansvar for å tilrettelegge for opplæring og veiledning, samt å bistå ledelsen i å fange opp og løse systemproblemer. Eksempler på dette er å utarbeide rutiner for utnevning av koordinator, skifte av koordinator, og samarbeid på tvers av fag, etater, virksomheter og nivå. Disse rutinene bør forankres i kvalitetshåndbøker.

Kilder:
1. Lorentsen, Ø., Berge A.R. (2006). Individuelle planer - Hva mener eierne? I: Respekt 1-2006. Rehab-Nor.
2. Lorentsen, Ø., Berge A.R . (2006). Individuelle planer. Brukernes erfaringer og opplevelser. Tomter: Rehab-Nor.
3. Ådnøy, E. (2005). Planen skal være god for meg. Koordinering av psykososialt arbeid. Rapport nr 2 - 2005. Porsgrunn: GRUK.
4. Bakke, T. (2005). Individuell plan som lynavleder, krykke og en bunke med selvfølgeligheter. En kvalitativ studie av hvordan det oppleves for personer med alvorlige psykiske lidelser å delta i utarbeidelsen av sin egen individuelle plan. Masteroppgave i helsevitenskap. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet (NTNU).
5. Hatling, T., Trefjord S. (2004). Erfaringer fra arbeid med individuell plan ved bruk av verktøyet Individuell plan psykisk helse (IPPH). Sluttrapport fra Samhandlingsprosjektet, februar-desember 2003. Trondheim: SINTEF Helse
6. GRUK (2006). Koordinert hjelp for barn og unge. Rapport nr 1 - 2006. Porsgrunn: GRUK.
7. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2007). VIP - Veien til individuell plan. Nå stoler vi på at tilbudet blir tilrettelagt..." ISBN 978-82-8121-181-0. 2007. Porsgrunn: GRUK.
8. Thommesen, H., Normann, T., Sandvin, J.T. (2003). Individuell plan. Et sesam, sesam? Oslo: Kommuneforlaget.
9. Institute for Innovation and Improvement, National Healthcare Service, Sustainability

10. Skåringsarket til kilde nr 9 er oversatt av GRUK til Verktøy for vedvarende forbedringer.