Forsker Unni Krogstad, Najonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Boken "To err is human", som kom ut i USA for syv år siden, vekket det amerikanske helsevesenet fra dvalen og utløste en bølge av internasjonal interesse rundt pasientsikkerhet. Nå er også Norge, for alvor, opptatt av pasientsikkerheten. Man har ikke beregnet antall uønskede hendelser ved norske sykehus, men internasjonale tall antyder en forekomst på rundt 10 prosent av alle innleggelser. Overført til Norge vil det si at om lag 80 000 uønskede hendelser kan forekomme på somatiske sykehus hvert år. De aller fleste av disse er forårsaket av svikt i systemet. Systemsvikt innebærer at ett eller flere ledd i et nettverk ryker - nettverk av gjensidig avhengige elementer som mennesker, utstyr, rutiner, prosedyrer, kommunikasjon, ansvarslinjer og kultur. 
     — Minst halvparten av systemsvikten kunne vært forebygget, påpeker forsker Unni Krogstad ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Egen sikkerhetsenhet
I Nasjonal helseplan 2007-2010 bestemte regjeringen å opprette Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (NAPS) fra 1. februar 2007. Enheten skal være uavhengig alle myndighetsorganer i helsetjenesten, og vil jobbe for at kulturen skal være preget av åpenhet rundt feil - altså "no name, no blame, no shame". NAPS skal utforme læringsinformasjon og fremme forslag til tiltak som understøtter helsetjenestens bestrebelser på å lære av feil, for så å endre praksis. 
     — Sentralt i oppbygging av enheten blir å kartlegge og sikre seg at informasjonsinnhenting og innmeldinger til enheten gir tilstrekkelig grunnlag for å avdekke risikoområder og årsakene til disse, forteller Krogstad. NAPS starter med å se om dataene i eksisterende nasjonale meldesystemer er egnet til å lære hvorfor uønskede hendelser oppstår og for å foreslå konkrete tiltak for å hindre gjentakelse av hendelser, legger hun til. Krogstad forteller videre at NAPS også arbeider med utvikling av indikatorer for pasientsikkerhet som kan brukes lokalt, regionalt, nasjonal og internasjonalt.

Reddet liv
I USA har man i særlig grad tatt på alvor å lære av uønskede hendelser. Og den amerikanske kampanjen "Saving 100 000 lives", som ble foretatt av kvalitetsinstituttet Institute for Healthcare Improvement (IHI) har fått stor internasjonal oppmerksomhet. Kampanjen anslo å ha reddet 122.300 liv på 18 måneder, i 2006, ved å implementere seks kliniske tiltak. Liknende studier er også gjennomført i en rekke andre land. Danmark, som for øvrig fikk en egen pasientsikkerhetslov i 2004, har i gangsatt kampanjen "Operation Life", som baserer seg på den amerikanske modellen. Danmark blir i dag omtalt som et av foregangslandene på pasientsikkerhet. Svenskene har også markert seg. Men i Norge vet vi foreløpig lite og mange omtaler det norske landskapet som nokså kaotisk.

Vurderes i Norge
Kampanjen "Saving 100 000 lives" ble vurdert i Kunnskapssenteret men det viste seg at dokumentasjonen for de seks satsingsområdene i den amerikanske kampanjen varierte betydelig. 
     — Dersom en slik kampanje skal gjennomføres i Norge bør vi være sikre på at tiltakene som foreslås er godt dokumentert. Dessuten bør kampanjen være forankret i norsk helsetjeneste, påpeker Krogstad. Kampanjen bør også legges opp med en design som gjør det mulig å trekke konklusjoner, slik at man ikke blir beskyldt for bare å synse i etterkant. Videre bør vi lage en infrastruktur for innsamling av data og distribusjon av den informasjonen som kommer ut av en slik kampanje, som gjør det mulig å lære, avslutter Krogstad. Krogstad peker på at pasientsikkerhet på tvers av medisinske spesialiteter er et ferskt arbeidsområde som både trenger begrepsmessig avklaring og metodeutvikling.

---

Se hele innlegget til forsker Unni Krogstad ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten her. Du kan i tillegg følge andre innlegg fra løp om "Pasientsikkerhet" her. Dette løpet viser eksempler på hva som skjer av moderne forbedringsarbeid i Helse-Norge.

Pasientsikkerhetskonferanse 2008
10. september 2008 avholder Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten pasientsikkerhetskonferanse på Rikshospitalet HF. Vil du vite mer, klikk her.

Vil du lese Rapporten "Pasientsikkerhet i sykehus - kunnskap eller kampanje?", klikk her